O sal e a tensão arterial – 2ª Parte

Reduzir a hipertensão, mas aumentar as doenças cardíacas?

E com relação às doenças cardíacas, há um fator de confusão em que, no Japão, onde as doenças hipertensivas são muito mais comuns, os estudos têm demonstrado que um aumento do consumo de gorduras saturadas e colesterol, levaram a uma redução da hipertensão. Assim, se as hipóteses individuais que tanto a gordura dietética como a pressão arterial elevada pode causar doença cardíaca estão corretas, como pode uma ser reduzida sem agravar a outro? Também não é verdade que uma dieta rica em fibras ajude a combater a pressão arterial [13].

Onde os factores de risco tanto para a doença cardíaca como para a hipertensão parecem ocorrer em paralelo, é no peso de nascimento. Um peso baixo ao nascer e um peso da placenta elevado, principalmente se ocorrerem os dois juntos, têm demonstrado ser um fator comum em homens de cinquenta anos de idade, com pressão arterial elevada. [14] Do mesmo modo, quanto maior a circunferência da cabeça em relação ao corpo comprimento, maior foi a pressão arterial sistólica.

A relação entre a dieta no final do primeiro trimestre da gestação e posterior peso ao nascimento foi medido em 419 gestações únicas. [15] Verificou-se que as mães de bebés com baixo peso ao nascimento, consumiram uma dieta significativamente mais baixa em alguns nutrientes essenciais do que as mães de bebés maiores. Entre outros, os nutrientes associados foram o sódio e cloreto. Os autores deste estudo recomendam que as gestantes devem aumentar a ingestão de sal.

Mas ainda assim rejeita-se a sabedoria adquirida.

A primeira National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES I), estabeleceu as informações básicas durante 1971-1975, numa amostra representativa de 20.729 adultos norte-americanos com idades entre os 25-75 [16]. Destes, 11.348 foram submetidos a exame médico e nutricional.

Eles foram reverificados em 30 de Junho de 1992. Até então havia 3.923 óbitos, dos quais 1.970 foram devido a uma doença cardiovascular. Comparando a ingestão de sal, este estudo verificou que a mortalidade por todas as causas foi inversamente relacionada à ingestão de sal. Por outras palavras, aqueles que comiam mais sal tiveram o menor número de mortes – por qualquer causa. E o mesmo verificou-se para mortes por problemas cardiovasculares.

A Dra. Helen Whalley escreveu um artigo na Lancet, que fala de um contínuo debate sobre a suposta associação entre o sal e hipertensão. Ela aponta que uma análise do inquérito do NHANES I mostra que “o coração taxa de fatalidade de ataque cardíaco entre aqueles que têm dietas pobres em sódio foi 20% maior que aqueles com dieta normal.” [17] Ela passa a relatar um estudo no site “Salt Institute’s” sobre o impacto da redução do sal a longo prazo. Constatou-se «um aumento de quatro vezes em ataques do coração entre aqueles com dietas com pouco sal”.

No ano seguinte, foi publicada uma grande meta-análise, numa tentativa de resolver a controvérsia [18]. Foram revistos cinquenta e oito ensaios publicados entre 1966 e o final de 1997 ​​para estimar os efeitos da ingestão de sódio sobre a redução da pressão arterial sistólica e diastólica nomeadamente, já que nos últimos anos o debate foi alargado por estudos que indicavam que a redução da ingestão de sódio tem efeitos adversos.

Eles descobriram que a redução da ingestão de sal fez reduzir a pressão sanguínea ligeiramente, mas que aumentou o colesterol LDL, o chamado colesterol “mau”. Eles concluem que estes resultados não suportam uma recomendação geral para reduzir a ingestão de sódio. ”

E em Maio de 2005, o Dr. W Hillel Cohen, professor assistente de epidemiologia e saúde da população, Albert Einstein College of Medicine, em Nova York, apresentou os resultados do último estudo numa reunião da American Heart Association, em Washington, DC. No seu estudo, a equipa de Cohen recolheu dados de 7.278 homens e mulheres que participaram no “Second National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES II)”. Durante um acompanhamento de mais de 13 anos, os investigadores verificaram o número de mortes por doenças cardíacas e do número de mortes por qualquer outra causa.

Segundo Cohen, eles descobriram que a ingestão de menos de 2.400 mg de sódio (6 gramas de sal) por dia foi associada a um risco cinquenta por cento mais elevado de doença cardíaca. E descobriram que à medida que a ingestão de sal desceu, a mortalidade subiu: Para cada redução de 1.000 mg na ingestão de sal, o risco de mortalidade por doenças cardiovasculares aumentou um por cento.

Cohen afirmou:

Nós descobrimos que aqueles que tinham um consumo de sal  menor do que a recomendação de 2.400 mg, apresentaram maior mortalidade. Isso era verdade para todas as causas de mortalidade e de mortalidade por doença cardiovascular.

Essa nova pesquisa soma-se a outras que derrubam o conselho de longa data do limite de consumo diário de sal, se você quer proteger seu coração. Na verdade, o novo estudo sugere que, quanto menos sal você ingerir, maior será o risco de morrer de doença cardíaca.

Os resultados controversos, desafiam as recomendações da “U.S. Food and Drug Administration” e da “American Heart Association” de que as pessoas não devem consumir mais de 2.400 miligramas de sódio (aproximadamente 1 colher de chá de sal) por dia.

O Dr. Cohen, disse aos delegados:

Nós acreditamos que estes dados não suportam as directrizes actuais. Nós sugerimos fortemente que aqueles que fazem estas directrizes devem voltar aos seus dados e verificar os dados adicionais antes de fazerem recomendações universais.

É provável que existam diferenças entre os indivíduos no que diz respeito à ingestão de sódio. E é claro que os dados não suportam as recomendações actuais.

Cohen acredita que a quantidade de sal adequada para uma pessoa pode não o ser para outra.

Segundo Cohen, algumas pessoas não podem tolerar níveis elevados de sal, enquanto outros podem.

Do ponto de vista biológico, se os rins estão a funcionar razoavelmente bem, o consumo de sódio dentro da faixa normal não deve ser um problema.

Não surpreendentemente, os resultados foram contestados por pelo menos um perito, que afirmou que os dados não eram confiáveis. As drogas para a pressão arterial aumentam o risco de ataque cardíaco.

É geralmente aceite, a prática de tratar as pessoas com pressão arterial elevada com medicamentos anti-hipertensivos, a fim de prevenir ataques cardíacos (enfarto do miocárdio). Isso apesar do facto de que tanto os ensaios clínicos como os estudos populacionais recentes, levantam sérias questões sobre a eficácia dos medicamentos anti-hipertensivos na redução da incidência de ataques cardíacos.

No entanto, a prescrição de medicamentos anti-hipertensivos para a prevenção de ataques cardíacos continua e há uma tendência crescente para prescrevê-los as pessoas cuja pressão arterial está apenas acima do normal. Agora, investigadores suecos reportam que, tratar homens idosos que têm uma pressão arterial diastólica inferior a 90 mm Hg com medicamentos anti-hipertensivos aumenta para um factor de quatro, o risco de ter um ataque cardíaco [19].

Conclusão até agora

O caso de sal e hipertensão é um bom exemplo dos danos que as hipóteses mal concebidas e não suportadas podem fazer. No entanto, apesar da grande quantidade de evidências de que o rastreio da população para identificar as pessoas com pressão arterial elevada e a demonização do sal, fazem mais mal do que bem, estão a ser advogados de forma cada vez mais ampla.

Os culpados são os carboidratos?

Apesar de muitos estudos que mostram que o sal não parece ser o principal culpado, muitos ainda insistem que ele é. Nestas circunstâncias, pode ser que outro item da dieta esteja a confundir a questão?

Dr. WL Bloom notou que a excreção de sal foi maior durante o jejum do que quando se segue uma dieta com pouco sal. Isto sugere que ou os alimentos em geral, ou algum componente dos alimentos, possam estar envolvidos na regulação da excreção de sal. Em 1962, ele conduziu um estudo que mostrou que a excreção de sal pela urina desceu para níveis baixos imediatamente após a ingestão de carboidratos. [20], Por outro lado, a gordura e a proteína, bem como o sal, aumentaram a excreção de sal em jejum. O Dr. Bloom está a sugerir que o sal é importante em casos de hipertensão, mas que a ingestão de hidratos de carbono impede o organismo de se livrar do excesso de sal.

Obesidade e álcool podem causar hipertensão

Foi realizado um estudo com 1.031 indivíduos, em Oakland, Califórnia, que desenvolveram hipertensão arterial durante um período de seis anos foi realizado para determinar os possíveis efeitos da obesidade, ganho de peso, consumo de álcool e consumo de sal sobre o desenvolvimento da hipertensão. [21] Os resultados deste grupo foram comparados com os resultados de um grupo combinado de 1.031 indivíduos com níveis normais de pressão arterial. A obesidade e o ganho de peso mostraram-se precursores claros de hipertensão. O consumo excessivo de álcool também foi relacionado com o desenvolvimento de hipertensão arterial, mais significativamente a curto prazo. Mais uma vez os resultados sobre o efeito da ingestão de sal foram inconclusivos.

Redutores dietéticos da pressão arterial

Os óleos de peixe reduzem a pressão arterial. Um consumo diário de óleo de peixe (ácidos gordos polinsaturados – ómega 3) pode diminuir a pressão sanguínea de forma significativa em pessoas que sofrem de hipertensão.

Os benefícios dos óleos de peixe são comparáveis aos obtidos pela redução de sódio e perda de peso. Um grupo de médicos investigadores da Johns Hopkins Medical School, avaliou os resultados de dezassete ensaios clínicos envolvendo a suplementação com óleo de peixe, por períodos de três meses ou menos [22]

Eles descobriram que o consumo de três gramas por dia de óleo de peixe (6. – 10 cápsulas) ou mais levou a uma “redução impressionante” da ordem de 5,5 mm Hg da pressão arterial sistólica de indivíduos hipertensos. No entanto, 28 por cento dos participantes nos ensaios relataram efeitos colaterais como hálito a peixe ou arrotos.

O peixe e os óleos de peixe  ajudam a proteger contra o desenvolvimento da aterosclerose e doenças cardíacas. Acredita-se que os óleos de peixe exercem o seu efeito protector através da redução da pressão arterial, dos níveis de triglicerídeos e lipoproteína de muito baixa densidade (VLDL). Também se crê que os óleos de peixe reduzem a agregação de plaquetas e suprimem o crescimento de células de músculo liso nas paredes das artérias.

Muitas pessoas com hipertensão arterial também sofre de diabetes e tem havido uma preocupação de que a suplementação de óleo de peixe pode agravar problemas relacionados com a intolerância à glicose. Investigadores da Universidade de Tromso, agora relatam que a suplementação com óleo de peixe diminui a pressão sanguínea de forma significativa em pessoas com hipertensão e não tem efeito no controlo da glicose, mesmo em pessoas com diabetes leve. [23]

O estudo envolveu setenta e oito voluntários obesos com hipertensão essencial. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos de igual número. Os do grupo do óleo de peixe receberam quatro cápsulas de óleo de peixe por dia (contendo um total de 3,4 gramas de uma mistura de ácido eicosapentaenóico (EPA) e docosahexaenóico (DHA)) por um período de dezasseis semanas.

O grupo de controlo recebeu quatro cápsulas de óleo de milho por dia. No final do período de teste de média (média), pressão arterial sistólica caiu em 4,4 mmHg e a pressão diastólica caiu em 3,2 mm Hg no grupo óleo de peixe. A pressão arterial média no grupo de controle não mudou.

Os investigadores também descobriram que os níveis plasmáticos de triglicerídeos e de VLDL no grupo óleo de peixe diminuíram de forma significativa (cerca de nove por cento), tendo aumentado significativamente (cerca de doze por cento) no grupo de controle.

Não houve alterações nos níveis de colesterol nos dois grupos. Testes extensivos (tolerância à glicose oral, foram realizados testes hiperglicémicos e hiperinsulémicos) para avaliar o efeito da suplementação com óleo de peixe no controlo da glicose.

Não foi encontrado nenhum efeito adverso. Um editorial que acompanha o relatório de pesquisa conclui que o peixe ou óleo de peixe é útil na prevenção de doenças vasculares nos diabéticos. Pacientes com diabetes devem comer peixe duas a três vezes por semana ou, em alternativa, complementar com 2-3 cápsulas de um grama de óleo de peixe por dia.

Mas, novamente, nem todos os estudos concordam. O Dr D Kenny, constatou em 1992 que o óleo de peixe aumenta a pressão arterial e também a incidência de acidente vascular cerebral [24].

A vitamina C reduz a pressão arterial. Investigadores da Faculdade de Medicina da Geórgia confirmaram que as pessoas com uma alta concentração de vitamina C no sangue têm pressão arterial mais baixa do que as pessoas com pouca vitamina C. [25] Eles testaram 168 pessoas saudáveis, 56 dos quais estavam a tomar suplementos contendo ácido ascórbico .

Eles descobriram que a pressão arterial sistólica e diastólica era cerca de 5 mm Hg mais baixa em pessoas com um nível plasmático elevado de vitamina C do que em pessoas com um nível baixo. Os níveis sanguíneos de selénio, vitamina A e vitamina E não pareceram afectar a pressão sanguínea, mas tanto a obesidade como o fumo tiveram um efeito adverso significativo.

A suplementação com magnésio reduz a pressão arterial. Investigadores holandeses e belgas realizaram um estudo duplo cego controlado, a fim de determinar se a suplementação oral com o magnésio é uma forma eficaz de redução da pressão arterial em mulheres que sofrem de hipertensão leve a moderada. [26]

A experiência envolveu noventa e uma mulheres com idade entre trinta e cinco e setenta e sete que não tomaram a medicação anti-hipertensiva. Todas as mulheres tinham uma pressão arterial sistólica entre 140 e 185 mm Hg e uma pressão diastólica entre 90 e 105 mm Hg. O grupo de intervenção recebeu 485 mg por dia de magnésio aspartato-HCl.

No final do período experimental de seis meses a pressão arterial sistólica no grupo de suplementação de magnésio diminuiu em 2,7 mmHg e a pressão diastólica em 3,4 mm Hg em comparação com o grupo placebo. Os investigadores concluíram que a suplementação oral com o magnésio aspartato-HCl pode ser eficaz na redução da pressão arterial em pessoas que sofrem de hipertensão leve a moderada, que não estão a tomar medicamentos anti-hipertensivos.

No entanto, de forma algo bizarra, um dos primeiros estudos sobre o efeito do sal na hipertensão arterial, classificou o sal do mar como sendo pior do que o sal de mesa. [27] Ao contrário do sal de mesa, que é o cloreto de sódio puro, o sal do mar também contém outras substâncias químicas, incluindo o magnésio.

O cálcio combate a hipertensão. Investigadores da “Oregon Health Sciences University” publicaram uma revisão geral sobre o conhecimento actual acerca do efeito dos minerais da dieta sobre a pressão arterial elevada. [28] Eles concluíram que o efeito da ingestão de sódio sobre a pressão arterial ainda não está claro. Pode ser que apenas um subconjunto das pessoas com um defeito genético sejam sensíveis à ingestão de sal. O cloreto ião em si não parece aumentar a pressão arterial, mas quando combinado com o sódio provoca hipertensão arterial em indivíduos sensíveis ao sal.

Tal como acontece com o colesterol e gordura saturada, o sal tem sido acusado de crimes que não cometeu.

Um estudo de quatro anos de 60.000 enfermeiros concluíram que as mulheres que têm uma ingestão de cálcio de 800 mg / dia ou mais, têm uma probabilidade 23 por cento menor de risco de desenvolver pressão alta do que as mulheres com uma ingestão de 400 mg/dia ou menos.

Os benefícios do cálcio são ainda maiores entre as mulheres grávidas. Estudos controlados descobriram que mulheres que consomem entre 1500 e 2000 mg/dia de cálcio reduzem até 50 por cento, o risco de desenvolver hipertensão induzida pela gravidez.

Também foi demonstrado que a ingestão de cálcio materna afecta directamente a pressão arterial do bebe. As mulheres com uma ingestão elevada de cálcio deram à luz bebés com peso mais elevado ao nascer e pressão arterial mais baixa. Esta menor pressão arterial persistiu durante pelo menos os cinco primeiros anos de vida.

A terapia de relaxamento controla a pressão arterial elevada. A hipertensão arterial está difundida no norte de Taiwan. Um estudo recente concluiu que 27,2 por cento dos homens e 13,6 por cento das mulheres sofrem desta condição. [29] A equipa de investigadores da Universidade Nacional de Taiwan e da Universidade do Havaí informam agora que as técnicas de relaxamento, as medições frequentes de pressão arterial, e técnicas educaconais são eficazes no controlo da hipertensão.

A sua experiência envolveu 590 pacientes. Os pacientes foram aleatoriamente designados para um grupo de intervenção para a prática de técnicas de relaxamento em casa, tirar medições frequentes de rotina da pressão sangúinea por profissionais de saúde, para lerem folhetos com informações sobre o controlo da hipertensão, ou para um grupo de controlo que não recebeu nenhum tratamento. As técnicas de relaxamento envolvidos sessões de instrução individuais, mensagens gravadas de procedimentos de relaxamento progressivo, e estímulo para realizar a meditação budista.

No final do período de teste de dois meses a queda média da pressão sistólica no grupo de relaxamento foi de 11 mm Hg e queda da pressão diastólica foi 4,7 mm Hg maior do que no grupo de controlo. Os pacientes que participaram do programa de medição frequente da pressão arterial também baixaram significativamente a pressão, como fez o grupo de auto-aprendizagem. Quase cinquenta por cento dos membros do relaxamento e grupos de auto-aprendizagem tiveram uma queda na pressão sistólica de 10 mm Hg ou mais, e uma queda na pressão diastólica de 5 mm Hg ou mais, como resultado do programa.

Os lacticínios reduzem a hipertensão

O risco de desenvolvimento de hipertensão em Africano-americanos é mais que o dobro dos seus colegas brancos, e assim eles correm um risco dramaticamente aumentado de mortalidade excessiva por doenças cardiovasculares. [30] Este maior risco é evidente em todas as faixas etárias e em ambos os sexos. Embora se pense que o excesso de peso e a sensibilidade ao sal na dieta contribuam para este risco excessivo, nenhum deles explica esta relação:

Nos grupos com pesos semelhantes e os índices de massa corporal, Os afro-americanos têm uma pressão arterial média mais elevada que os brancos.

A sensibilidade ao sal é mais prevalente em afro-americanos, mas não há nenhuma evidência que a ingestão de sal seja notavelmente mais elevada nesta população.

Depois de uma década, no final de 1980, início de 1990, emergiu um conjunto de provas credíveis que apoiam o conceito de que, manter uma ingestão adequada de minerais na dieta, especialmente de cálcio, magnésio e potássio, protege contra a pressão alta em humanos. Estudos observacional e de intervenção em humanos e uso extensivo de modelos de laboratório mostraram que uma parcela significativa da variabilidade da pressão arterial em resposta ao sal podem estar ligados à adequação do conteúdo mineral da dieta.

Em particular, um relatório publicado em 1998 forneceu evidências valiosas que a ingestão adequada de cálcio na dieta foi essencial para a regulação óptima da pressão sanguínea em humanos. [31] Este benefício na pressão sanguínea do cálcio e de outros minerais encontrados em uma dieta rica em produtos lácteos, foi maior quando esses alimentos foram adicionados à dieta de indivíduos cujos padrões dietéticos eram deficientes [32].

Uma análise da primeira “National Health and Nutrition Examination Survey [NHANES I]” mostrou, em 1994, pela primeira vez, que não eram importantes, relevantes os padrões de consumo alimentar que previa a pressão arterial nos americanos [33], e confirmou uma observação anterior de que a hipertensão foi associada com uma dieta pobre em produtos lácteos e os minerais potássio, cálcio e magnésio. [34]

Esta análise mostrou que os benefícios cardiovasculares do cálcio e potássio foram contínuos em toda a faixa etária dos 18 aos 75 anos de idade e eram evidentes em homens e mulheres, bem como em todos os grupos raciais. Os benefícios parecem ter uma relação dose-resposta, com um limite inferior a 600-700 mg de cálcio por dia. Abaixo disso, a pressão arterial e o risco de ser hipertenso foram maiores.

Desde então, estas afirmações foram confirmadas várias vezes. As evidências sugerem que os alimentos que contenham cálcio na dieta, são mais eficazes que os suplementos.

Mas note-se que um nível baixo de cálcio pode ser o resultado de uma dieta rica em fibras de cereais “saudáveis” e também com a falta de vitamina D.

Conclusão

Ao longo dos anos o nível da pressão arterial considerada “normal” tem sido progressivamente reduzida até agora, praticamente todas as pessoas são potenciais pacientes. Ao mesmo tempo, a população em geral tem sido exortada a proceder a mudanças na dieta que não são suportados por qualquer corpo coerente de provas.

Quando a redução esperada não é para alcançada pela restrição de sal, esses “pacientes” recebem prescrições de medicamentos que podem ser prejudiciais. Isso apesar do fato indiscutível de que não tenha sido demonstrado de que a restrição de sal seja benéfica em termos quer de morbidade, quer de mortalidade: Hoje em dia, a maioria das pessoas que sofre acidentes vasculares cerebrais, têm uma pressão arterial que se encontra bem dentro do normal.

Permita-me deixar a última palavra a Michael vereador, presidente da Sociedade Americana de Hipertensão, Departamento de Epidemiologia e Medicina Social, “Albert Einstein College of Medicine”, que escreveu em 1997: [35]

As Recomendações de saúde pública devem ser baseadas em prova de segurança e benefício. Mesmo que uma dieta pobre em sódio possa diminuir a pressão arterial da maioria das pessoas (provavelmente não é verdade) e tanto a dieta e a variação da pressão arterial pudessem ser mantidas (não definido), isso por si só não justifica a recomendação de reduzir a ingestão de sódio.

Para que esse aconselhamento seja dado de forma responsável, deve haver evidências de que a mudança irá melhorar e não prejudicar a saúde. Embora a vantagem de uma pressão arterial mais baixa, em qualquer nível, esteja bem estabelecida, não é verdade que cada método para reduzir a pressão arterial, venha a melhorar necessariamente a saúde. Algumas técnicas para diminuir a pressão arterial, como a administração de antagonistas do cálcio de actuação curta, podem não ser seguras.

Todas as intervenções destinadas a melhorar ou prolongar a vida através da manipulação de um único mecanismo produzem inevitavelmente uma variedade de efeitos, alguns dos quais podem não ser vantajosos. A extrapolação de uma forma de pensar mecanicista , exige provas de que a soma total de todos os efeitos da intervenção – e não apenas uma, como a redução da pressão arterial – irá ajudar e não prejudicar, e especialmente aqui, dado que o alvo é toda a população.

Uma baixa ingestão de sódio produz muitos efeitos, dos quais nem todos que são salutares. O impacto integrado destes efeitos ainda não foi estabelecido. O número escasso de provas que associem a ingestão de sódio com a morbidade e a mortalidade não é encorajador.”

Infelizmente, nós simplesmente não sabemos se uma mudança universal do consumo de sódio irá causar benefício ou danos. Prova insuficiente – para o bem ou para o mal – não constitui uma base robusta para a elaboração de políticas de saúde. A exortação gratuita, reflectindo a esperança até das autoridades mais bem-intencionadas, não é nenhuma substituta para os dados. Para este fim, um bom começo seria começar a recolher e a analisar novos dados obrigacionais que relacionem o consumo de sódio com posteriores eventos mórbidos e fatais.

A questão importante que emerge desses papéis é porque motivo a combinação dos intelectos de muitos epidemiologistas distinguidos devem continuar a afirmar que as provas incriminatórias sal na hipertensão são muito convincentes, quando é perfeitamente claro que não o são. [36]

Assim sendo, as recomendações “saudáveis” parecem deixar muito a desejar e, se seguidas, podem na verdade, colocar a população em maior risco.

Aliás, apenas cerca de cinco a dez por cento do sal consumido é obtido a partir de alimentos naturais, como a carne. Embora possa ser adicionado mais sal durante o processo de cozinhamento ou à mesa, a maior quantidade é de longe, encontrada nos alimentos processados. Alimentos que normalmente consideramos serem excessivamente salgados (por exemplo, batatas fritas), geralmente contêm muito menos sal do que os alimentos com sal “escondido”. Os piores parecem ser os “saudáveis”, como os pães, conservas vegetais e sopas.

Poderá ler a 1ª Parte deste artigo em:  O sal e a tensão arterial – 1ª Parte

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